CMS 출금이체 신청동의서

□ 수납업체정보

수납업체명	단국대치과대학동창회	사업자등록번호	108 - 82 - 70882
대 표 자	양재영	수 납 목 적	동창회 연회비
사업장주소	경기도 의왕시 부곡중앙로 6-4

□ 출금이체 신청 (신청고객기재)

신 청 인				연 락 처
출금금액	5,000 원 *신청계약의 내용에 따라 다를수있음			출 금 일	매월 ( 5,10,20 )일 *미납시 수시출금
납부방법	CMS(계좌자동결제)
결제은행	은행			결제계좌
결제자명				신청인과의 관계	본인
				결제자휴대폰번호
결제자생년월일 /사업자번호			* CMS신청 : 법인인 경우 사업자등록번호 기입

[개인정보 수집 및 이용 동의]

- 수집 및 이용목적 : NICE페이먼츠(주) 자동이체서비스를 통한 요금 수납,민원처리 및 상담요청 응답

- 수집항목 : 성명, 연락처, 결제자명, 결제자생년월일, 결제사명, 계좌번호, 휴대폰번호, 카드번호, 유효기간

- 보유 및 이용기간 : 수집/이용 동의일부터 CMS 자동이체 종료일(해지일)까지

- 신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

- 개인정보를 제공받는 자 : NICE페이먼츠(주), 엔콤소프트(주), 금융기관, 카드사 등

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 자동이체 서비스 제공 및 자동이체 출금동의 사실 통지

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명,연락처,결제자명, 결제자생년월일, 결제사명, 계좌번호, 휴대폰번호, 카드번호, 유효기간

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의일로부터 자동이체 종료일(해지일)까지. 단, 관계 법령에 의거 일정기간 동안 보관.

- 신청자는 개인정보에 대해 수납업체가 제 3자에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다.

동의함 □   동의안함 □

* 자동이체 동의여부 통지 안내 : NICE페이먼츠(주) 및 금융기관은 안전한 서비스의 제공을 위하여 예금주 휴대폰번호로 자동이체 동의 사실을 SMS(또는 LMS)로 통지합니다.

신청인(결제자)은 신청정보, 금융거래정보 등 개인정보의 수집/이용 및 제 3자 제공에 동의하며

상기와 같이 자동이체를 신청합니다.

202 년       월      일

신청인 :                 인 또는 서명

(* 신청인과 결제자가 다를 경우) 결제자 :                     인 또는 서명

* 인감 또는 서명은 해당 예금계좌(통장), 카드뒤 서명의 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다.

* 신청인과 결제자가 다른 경우 반드시 결제자의 별도 서명을 받아야 합니다.

* 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 자동이체신청서를 신규로 작성하셔야 합니다.